Historia pewnej kontuzji, czyli dlaczego nie należy ufać ortopedom

Poniższy artykuł jest w całości dziełem Marka. Sam ze swojej strony wprowadziłem tylko bardzo drobne poprawki redakcyjne. Na pewno warto zwrócić uwagę na kwestię związku izolacji z powięzią, jak również problemu stanów zapalnych i nieadekwatnych metod ich zwalczania.

Sam coraz mocniej zagłębiam się w tematykę powięzi i jej roli. Wprawdzie spotkałem się również z głosami krytycznymi sugerującymi, że skupienie się na powięzi to chwilowa moda i przypisuje się jej obecnie zbyt duże znaczenie, ale nie sądzę, by ta krytyka była zasadna. Ciekawe ujęcie prezentuje w tym względzie książka "Iskra w maszynie" Daniela Keowna - lekarza usiłującego łączyć zdobycze medycyny zachodniej i chińskiej, co stawia problematykę powięzi - i nie tylko - w nowym interesującym świetle. Być może za czas jakiś napiszę coś więcej na ten temat. Na razie zachęcam tak do lektury tej książki, jak i poniższego tekstu autorstwa Marka

Stefan

Przez ostatnie trzy lata zmagam się z nawracającą, a tak naprawdę po prostu nigdy porządnie nie wyleczoną kontuzją łokcia. Zaczęło się przypuszczalnie od tego, że w pewnym dość już zaawansowanym momencie treningów zaniedbałem ćwiczenia na mobilność barków (mobilność nigdy nie była moją mocną stroną, ale na początku treningów siłowych dużo bardziej dbałem o ten aspekt). W efekcie podczas któregoś planu, bardzo ciężkie podciągania spowodowały uraz łokcia. Ból nie pojawił się nagle, raczej stopniowo narastał, a ja, jak zwykle w takich przypadkach, po prostu odpuściłem na jakiś czas treningi, czekając aż przejdzie, co było moim pierwszym błędem. Powinienem był raczej odłożyć tylko ciężkie ćwiczenia i przyjrzeć się technice i mobilności oraz wykonywać przez jakiś czas różne ćwiczenia rehabilitacyjne. Niestety natura ludzka sprawia, że jak ktoś już się podciąga z kilkudziestoma kilogramami dowieszonymi do pasa, to raczej chce dowieszać ich coraz więcej, niż przyznać się przed sobą, że w międzyczasie coś bardzo złego stało się z jego techniką.

 

Za kolejne błędy odpowiedzialny jest już lekarz. Mimo iż trafiłem do jednego z najlepszych ortopedów w Krakowie, mam poczucie, że proces leczenia był bardzo chaotyczny, a poszczególne zabiegi stały wręcz ze sobą w sprzeczności. Otrzymałem w ciągu tych trzech lat sumarycznie około 7-8 zastrzyków sterydowych (tzw. blokady, rozpuszczające stan zapalny – nie powinno się ich dawać więcej niż 3-4, ale lekarz chyba nie do końca zdawał sobie sprawę z tego, ile ich było, zwłaszcza, że sam wtedy naciskałem, żeby je robić) i jednocześnie byłem kierowany na falę uderzeniową – zabieg, który w zamyśle ma stan zapalny wywołać w celu pobudzenia regeneracji. Kiedy to nie pomogło przeszedłem serię potwornie bolesnych (i jeszcze potworniej drogich) zastrzyków z osocza, a później dwa albo trzy razy steryd. W międzyczasie przeszedłem rezonans magnetyczny i kilka USG, które niczego w łokciu nie wykazały. Na koniec lekarz skierował mnie na radioterapię (sic!), na którą ostatecznie nie poszedłem, gdyż w tym samym czasie Stefan zasugerował terapię manualną, co, chociaż jeszcze jestem w trakcie leczenia, okazało się strzałem w dziesiątkę. Szczegóły leczenia u fizjoterapeuty nie są aż tak istotne dla tej historii. W dużym skrócie przeszedłem kilka zabiegów manipulacji powięziowej, a potem na USG okazało się, że w łokciu jest duże zwapnienie, które obecnie staramy się rozbić falą uderzeniową i odpowiednim, dość intensywnym treningiem. 

 

Te trzy lata oprócz frustracji i przygnębienia przyniosły na szczęście również odrobinę refleksji dotyczących przyczyn powstawania kontuzji (szczególnie długotrwałych) oraz procesu ich leczenia, którymi postanowiłem się tutaj podzielić. Zapraszam do lektury.

Wpływ treningu

Zacznijmy od faktu, który każdemu, kto miał jakąkolwiek kontuzję, wyda się banalny. Kiedy coś nas boli jedne ćwiczenia są z punktu widzenia tej kontuzji obojętne, inne powodują wzrost bólu, a jeszcze inne go redukują. Ciekawie i mniej banalnie zaczyna się, kiedy zastanowimy się z czego to właściwie wynika i czy na pewno te ćwiczenia, które powodują ból są rzeczywiście dla nas szkodliwe.

W moim przypadku kontuzja dotyczy łokcia, a ćwiczeniem powodującym najwięcej bólu jest podciąganie i martwe ciągi, natomiast nie odczuwam go specjalnie podczas wszelkiej maści wyciskań czy np. power wymachu. Redukuje go kilka ćwiczeń rehabilitacyjnych, w tym rotacje na przedramiona. Jaka, z punktu widzenia łokcia (konkretnie przyczepów ścięgien od zginaczy i prostowników palców) jest różnica między tymi ćwiczeniami? Pozornie praca ręki podczas podciągania i power wymachu może się wydawać dość podobna. Wprawdzie kąty prowadzenia ruchu się różnią, ale chodzi mi o sam fakt uginania ręki w łokciu, przywodzenia jej do tułowia, czyli pewnego wizualnego podobieństwa tych ruchów. W rzeczywistości to zupełnie inne światy, a dzieje się tak z powodu różnicy w złożoności tych ćwiczeń. Podciąganie angażuje niemalże całe ciało, w tym przede wszystkim mięśnie pleców, a, jak wiemy, poszczególne mięśnie i grupy mięśniowe łączą się ze sobą poprzez struktury powięziowe, które między innymi przenoszą napięcia i tym samym warunkują takie a nie inne reakcje reszty organizmu. Stąd silne spięcie mięśni grzbietu podczas podciągania automatycznie powoduje "ściągnięcie" struktur powięziowych całej kończyny górnej. Ramię pracuje w zupełnie innych warunkach, niż podczas ćwiczeń o mniejszym stopniu złożoności. Można to łatwo wyczuć wykonując prosty test: zbadajcie napięcie skóry i tkanek ramienia i przedramienia u jakiejś osoby podczas podciągania i np. wspomnianych już wyciskań czy power wymachu. W pierwszym przypadku będą dużo bardziej usztywnione i napięte - można powiedzieć, że napięcie mięśni grzbietu niejako wymusza określony rodzaj pracy na ramionach. Stąd, jeśli cokolwiek nie gra w powięzi albo kaleczymy technikę i nie pracujemy odpowiednio plecami, może się to odbić właśnie na ramionach, jako znacznie mniejszych i słabszych, a więc podatniejszych na urazy grupach mięśniowych. Krzyczy ofiara, a nie sprawca!

To stąd bezpośrednio wynika konieczność zachowania pozycji technicznej praktycznie w każdym ćwiczeniu. Kiedy tę pozycję łamiemy, struktury powięziowe tracą odpowiednie napięcie. Możemy ćwiczyć sobie biceps w takich warunkach (np. z rozjechanymi łopatkami i garbem na modlitewniku), ale nigdy nie uzyskamy wtedy poprawnie wyizolowanej pracy bicepsów. Ideą izolacji jest wzmocnienie poszczególnych mięśni, jako elementu całości, ale nie może się to odbywać w oderwaniu od niej (to na marginesie jedna z przyczyn braku możliwości całkowitego wyizolowania jakiegokolwiek mięśnia). Krótko mówiąc, nawet kiedy skupiamy się na bicepsie, musimy myśleć o nim jako o fragmencie całej kończyny górnej, jeśli w ogóle nie całego aparatu ruchowego.

Ciekawym wnioskiem, jaki z tego pośrednio wynika, jest niesamowita przewaga ćwiczeń złotych nad jakimikolwiek innymi, a także ogromna rola, jaką pełni opanowanie ich techniki w całym treningu siłowym. Mogłoby się na przykład wydawać, że takie prostowanie nóg na maszynie jest znacznie prostsze od przysiadów, więc można zacząć od niego, żeby wzmocnić nogi, ale w rzeczywistości jest dokładnie odwrotnie. Powięź sprawia, że organizm to jedna całość, a nie zbitka osobnych grup mięśniowych, które można ćwiczyć niezależnie od siebie. Nie wykonując ruchów złożonych, ba, nie traktując ich absolutnie priorytetowo w swoim treningu, skazujemy się w najlepszym razie na mierne efekty, w najgorszym na paskudne kontuzje.

Jeszcze raz o technice

Faktu, iż błędna technika w bezpośredni sposób przyczynia się do wszelkiej maści kontuzji, przykurczów i kompensacji, a tym samym może blokować postępy nie trzeba nikomu tłumaczyć. Nieoczywista jest jednak dla większości ludzi skala w jakiej się to oddziaływanie odbywa.

Trudno uzmysłowić sobie, jak szerokie spektrum problemów może wywołać pozornie nieistotna błahostka. Ot, ktoś nie do końca pilnuje ściągania łopatek. Przecież nie zacznie go od tego boleć stopa. Na chłopski rozum spodziewalibyśmy się raczej, że czekają go problemy z plecami, z rotatorami albo innym diabłem, ale nie z czymś tak odległym od łopatek, jak stopy. Tymczasem prawda jest taka, że może go zacząć boleć nie tylko stopa ale też kolano, łokieć czy nadgarstek. Podobno zdarzały się nawet przypadki usuwania zdrowych zębów, bo bolały z powodu podobnych kompensacji w powięzi. W tym miejscu do hasła o ofierze i sprawcy należałoby jeszcze dodać coś o powięzi, jako zorganizowanej grupie przestępczej, która działa w całym organizmie!

To, jak konkretnie się te oddziaływania rozwiną, zależy od indywidualnych czynników, takich jak technika w poszczególnych ćwiczeniach, mobilność czy szczegóły budowy anatomicznej danej osoby, w tym proporcje kości ale też wad postawy itp. Ogarnięcie całości tych zagadnień wymaga bardzo dobrej znajomości anatomii, co niestety wykracza poza wiedzę przeciętnego człowieka. Powinni zajmować się tym ortopedzi, ale z jakiegoś powodu kategorycznie odmawiają postrzegania aparatu ruchu jako całości. Interesują ich wyłącznie konkretne patologie i choroby i przez ten wąski pryzmat ukierunkowują całe postępowanie medyczne. Stąd pomocy najczęściej trzeba szukać gdzie indziej. Jeśli mamy szczęście trafimy na dobrego trenera albo fizjoterapeutę, ale też ważne jest aby samemu w miarę możliwości się w tej dziedzinie dokształcać. Dysponując nawet podstawową wiedzą łatwiej przyjdzie nam rozpoznać, czy mamy do czynienia z dobrym specjalistą czy dyplomowanym ignorantem. Z uwagi na własne doświadczenia gorąco polecam rozpocząć przygodę z siłownią właśnie od wizyty u takiego specjalisty. Nawet najlepsze nagrania wysyłane mailowo nie zastąpią porządnego fachowca, który przyjrzy nam się z bliska i zbada manualnie. Oczywiście nagrania to jest jakaś metoda, ale w takim wypadku dobrze jest zrobić ich naprawdę dużo, z różnych ćwiczeń, z różnymi obciążeniami, z różnych kątów, zrobić szczegółowe zdjęcia sylwetki, sprawdzić mobilność w stawach barkowych i biodrowych itd. Ale i tak, najlepiej poświęcić te sto złotych i choć raz iść do dobrego fizjoterapeuty. Po prostu, żeby przeprowadził ogólne badanie stanu naszego organizmu. 

 

Proces leczenia i rehabilitacji

Jakie płyną z tego wszystkiego wnioski dotyczące kontuzji i procesu ich leczenia? Przede wszystkim, o ile uraz nie ma ewidentnie charakteru punktowego (wszelkie przypadki, gdzie coś się zerwało, naderwało albo uraz jest wynikiem wypadku, choć należy mieć na uwadze, że gwałtowność powstania urazu wcale nie wyklucza jednoczesnych problemów np. z mobilnością), należy patrzeć na aparat ruchu całościowo i postarać się w miarę możliwości dotrzeć do pierwotnej przyczyny kontuzji. Czasami może to być niemożliwe, jeśli problemów jest na tyle dużo, że nie sposób ustalić od czego się zaczęło – w takim przypadku nie ma to jednak większego znaczenia i po prostu trzeba zacząć pracę nad całością. Stąd, jeszcze raz, dobrym rozwiązaniem jest konsultacja z porządnym fizjoterapeutą. I również raz jeszcze, na podstawie swoich doświadczeń z ostatnich trzech lat, zdecydowanie odradzam udawanie się z takimi problemami do ortopedów. Nawet jeśli trafią się dobrzy (co w naszym kraju graniczy z cudem), to bardzo ciężko im przychodzi spojrzeć na ciało całościowo. Widzą tylko wycinek, który należy wyleczyć. Zastrzyk, tabletki przeciwzapalne, maści, ewentualnie kilka zabiegów fizjoterapeutycznych, potem jeśli to nie pomoże, to jakieś bardziej skomplikowane zabiegi, np. zastrzyki z osocza czy komórek macierzystych i jak już to wszystko spełźnie na niczym, operacja, po której i tak wszystko wróci po jakimś czasie od nowa, bo pierwotna przyczyna pozostaje niewyleczona. Na koniec zostają już tylko zastrzyki przeciwbólowe i plastry z morfiną. To, nie przymierzając, tak, jakby strażacy gasili płonący budynek od góry, nie przejmując się tym, że płomienie rozprzestrzeniają się od dołu. Płomienie niby trochę przygasną, ale i tak wszyscy się tam w środku upieką.

Drugim ważnym wnioskiem jest podejście do samego procesu leczenia kontuzji. Należy usilnie dążyć, żeby organizm funkcjonował prawidłowo jako całość. Nie tylko ręce, nie tylko nogi, a właśnie jako całość. Ludzkie ciało ma ogromne możliwości regeneracyjne, trzeba mu jednak umożliwić ich wykorzystanie. Stąd najważniejsze w leczeniu większości urazów będzie przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych, właściwej pracy i siły mięśni, a także (kolejne zupełnie pomijane przez ortopedów) czynniki takie jak sen i odżywianie. Jeżeli to wszystko jest spełnione, to kontuzjowane miejsce można wręcz przemęczać ćwiczeniami, byle były odpowiednio dobrane, w celu wymuszenia wzmocnienia mięśni i ścięgien oraz wymiany tkanek kolagenowych. Ten proces zajmuje dużo czasu, całkowita wymiana kolagenu trwa około roku, ale można go przyspieszyć poprzez intensywny i prawidłowy trening. Stąd też, jeśli kogoś coś boli, to absolutnie najgorszym możliwym rozwiązaniem (i najpowszechniej zalecanym przez lekarzy ortopedów) jest wziąć leki przeciwzapalne i nie ruszać tą kończyną aż przejdzie. To może zadziałać w przypadku punktowych urazów wywołanych np. stłuczeniem albo jakimś wypadkiem (które najczęściej przeszłyby same i bez tego), ale w przypadku bólów kompensacyjnych czy związanych z przykurczami lub nieprawidłową techniką, tylko sobie takim podejściem zaszkodzimy. Przy tym warto sobie uświadomić, że tego typu problemów ludzie mają zdecydowanie najwięcej, a dla lekarzy ortopedów stanowią jedną wielką niewiadomą, bo nie ma jednoznacznego źródła kontuzji. Wrzucają to po prostu do worka pod tytułem "taka pana/pani uroda, proszę łykać tabletki i wrócić jak za dwa tygodnie nie przejdzie". 

 

Stan zapalny nie taki straszny jak go malują

W tym wszystkim pewnym paradoksem, na który warto zwrócić uwagę, jest, że nie każdy ból w czasie ćwiczenia jest zły. O ile nie jest na tyle silny, by uniemożliwiał prawidłowe wykonywanie ćwiczeń, warto czasami pocierpieć, żeby pobudzić organizm do regeneracji w danym miejscu. Ważna jest przy tym aktywna auto-obserwacja w czasie treningu i wyrobienie w sobie umiejętności rozpoznawania z jakim typem bólu mamy do czynienia. Tu a propos bólu, warto jeszcze dodać na koniec dwa słowa o stanie zapalnym, owianym złą sławą i z fanatycznym uporem zwalczanym przez ortopedów oraz przez samych pacjentów różnymi domowymi sposobami. To właśnie stan zapalny jest w dużej mierze odpowiedzialny za to, że coś nas boli. Wydawałoby się więc, że należałoby go usunąć i problem z głowy. Kłopot polega na tym, że to nie on jest głównym problemem w czasie urazu. Wręcz przeciwnie: stanowi sposób, w jaki organizm regeneruje chore lub uszkodzone tkanki (nasuwa się skojarzenie z cholesterolem, również bezmyślnie zwalczanym za pomocą statyn).

Tymczasem wiele metod terapii (np. fala uderzeniowa) polega wręcz na umyślnym wywołaniu miejscowego stanu zapalnego w celu zmuszenia organizmu do wymiany chorych tkanek na zdrowe. W związku z tym wszelkie farmakologiczne metody zwalczania stanów zapalnych to jedynie maskowanie problemu i przy okazji uniemożliwianie organizmowi procesu samoleczenia, nie wspominając już o poważnej szkodliwości niektórych z nich (np. opisane we wstępie blokady sterydowe). Tymczasem warto wręcz wspierać organizm w tym procesie, rozmasowywać bolące miejsca, robić ciepłe okłady i dostarczać substancji odżywczych, które naturalnie wykazują działanie przeciwzapalne (ale działają na zupełnie innej zasadzie niż leki przeciwzapalne), jak np. witamina C, ale też istotne jest ogólne uporządkowanie diety i trybu życia.

Zamiast zakończenia

Jak już wspomniałem, proces leczenia nie dobiegł jeszcze końca. Jeżeli uda mi się wreszcie zaleczyć tę rękę do końca, co mam nadzieję jest tylko kwestią czasu, postaram się dopisać szczęśliwe zakończenie do tego artykułu. Tymczasem pozostawiam go w tej formie i mam nadzieję, że uda mi się wywołać ciekawą dyskusję.

Marek